Zorgpad kwetsbare ouderen Friesland

14 oktober 2015

Friesland vergrijst de komende jaren flink. Het aantal kwetsbare ouderen zal de komende 10 jaar stijgen met zo’n 25%, zo blijkt uit de ROS-Wijkscan. Dit betekent dus een enorme toename van de zorgvraag.

Om de zorg aan kwetsbare ouderen in Friesland duurzaam vorm te geven, is in het kader van Friesland Voorop! in 2014 het zorgpad voor kwetsbare ouderen opgesteld. Dit zorgpad is ontwikkeld door een projectgroep bestaande uit huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, geriaters, verpleegkundig specialisten en een ouderenpsychiater.

Het doel van het zorgpad is om ouderen zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam te laten zijn, zorg te leveren op de juiste plek, voorkomen van onnodige crisissituaties, voorkomen van vermijdbare complicaties, zorgen voor een verantwoorde terugkeer in de thuissituatie na opname en het voorbereiden en begeleiden van de keuze voor (medische) zorg in de laatste levensfase. Meer informatie over het zorgpad.

Prestatie integrale ouderenzorg
De “prestatie integrale ouderenzorg” is onderdeel van het zorgpad kwetsbare ouderen. Dat de huisarts hierin een belangrijke rol heeft, is duidelijk. Hoewel er al veel aandacht was voor ouderenzorg binnen de huisartsenpraktijk, gaan veel praktijken de komende tijd aan de slag met deze nieuwe prestatie integrale ouderenzorg van de Friesland Zorgverzekeraar. Deze prestatie is de opvolger van de module Zorg voor kwetsbare ouderen.

Door de inzet van deze prestatie worden huisartsen gefaciliteerd voor hun inspanningen op het gebied van behoud of herstel van functionaliteit, zelfredzaamheid, zelfstandigheid en kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen. De huisarts vervult de regiefunctie voor deze zorg. Dit door onder meer het tijdig signaleren van (de mate van) kwetsbaarheid en (complexe) problematiek van de bij de praktijk ingeschreven 75-plussers.

Wat houdt de prestatie in?
Onderdelen van de prestatie zijn: het inzichtelijk hebben van de sociale kaart, deelnemen aan een geriatrisch netwerk, organiseren van casemanagement en MDO’s, opstellen van een integraal behandelplan voor kwetsbare ouderen en het doen van een geriatrische polyfarmacie-check.

Bouwstenen
De prestatie bestaat uit drie bouwstenen.

Bouwsteen 1. is bedoeld voor huisartsenpraktijken die nog niet eerder de ouderenpopulatie in beeld hebben gebracht. Zij dienen in het kader van deze bouwsteen alle 75-plussers te beoordelen op kwetsbaarheid. Nieuwe praktijken kunnen al per 1 oktober starten met de eerste bouwsteen.

Bouwsteen 2. kan worden aangevraagd door praktijken die de eerdere M&I module zorg voor kwetsbare ouderen hebben uitgevoerd. Zij hoeven alleen nieuwe 75-plussers en ouderen waarbij een vermoeden bestaat van kwetsbaarheid, te beoordelen op kwetsbaarheid. Huisartsen kunnen per 1 januari a.s. de overstap maken naar de nieuwe prestatie.

Bouwsteen 3. is de Advance Care Planning (ACP). Deze kan ook los van de andere bouwstenen worden aangevraagd. In het kader van ACP heeft de huisarts, wanneer de patiënt een slechte prognose of risicovol behandelperspectief heeft of krijgt, een gesprek met de patiënt en zijn naasten over de laatste levensfase.

Het doel van ACP is het verbeteren van kwaliteit van zorg bij het levenseinde, het leveren van zorg zoals de patiënt dat wenst en het voorkomen van onder- en overbehandeling. Elders in deze nieuwsbrief gaat het artikel over palliatieve zorg in Friesland dieper in op de inzet van de ACP.

Ga terug naar nieuwsoverzicht
ROS Friesland Logo